Nieuwe inschrijving

Indien u zich wilt aanmelden als nieuwe patiënt van onze praktijk, dan verzoeken wij u onderstaand formulier volledig in te vullen.

Nadat u zich via het inschrijfformulier als nieuwe patiënt heeft ingeschreven ontvangt u van ons formulieren met informatie over de praktijk, een gezondheidsformulier en een overzicht van de kosten van het eerste bezoek. Verder verzoeken wij u de gegevens bij uw vorige tandarts op te vragen en ons toe te laten sturen of af te geven.

Zodra wij de gegevens ontvangen hebben nemen wij contact met u op, om een 1e afspraak in te plannen.

Uw inschrijving is verzonden.

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens